多发性肺结节
概述
可能有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、咯血等症状
病因复杂，多种良恶性疾病都能引起多发性肺结节
根据具体原因和病情，给予个体化的治疗方案
病因不同，预后不同，可出现治愈、病情持续、死亡等结局
定义
肺结节是一种临床常见的病理改变，常常通过影像学检查被发现，影像上表现为密度增高的阴影，本质上是肺内直径小于或等于30毫米的类圆形或不规则形病灶，可单发或多发，边界清晰或不清晰。
临床上并没有明确的“多发性肺结节”诊断，一般泛指2个及以上的结节病灶。
肺结节病可以引起多发性肺结节，但不能将二者等同。
分类
根据结节直径大小分类
肺结节：直径10~30毫米。
小结节：直径5~10毫米。
微小结节：直径＜5毫米。
根据结节影像学密度分类
实性肺结节：肺内结节在CT影像上表现为密度增高阴影，结节阴影足以掩盖其中走行的血管或支气管影。
亚实性肺结节：包括磨玻璃结节和部分实性结节，在CT影像上结节阴影不能掩盖其中走行的血管或支气管影。
根据结节的良恶性分类
可分为良性肺结节和恶性肺结节。
病因
致病原因
形成多发性肺结节的病因众多，发病机制也很复杂，根据引起多发性肺结节的疾病的良恶性，可分为恶性疾病和良性疾病两大类。
恶性病变
原发性肺癌
转移性恶性肿瘤
良性病变
良性肿瘤
如肺错构瘤、肺纤维瘤、肺脂肪瘤等。
感染
如肺结核、肺真菌（如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌）感染等。
炎性病变
多见于肺结节病，嗜酸性肉芽肿性多血管炎、类风湿关节炎累及肺部时也可表现为多发性肺结节。
肺血管异常
如肺动静脉畸形(PAVM)、肺毛细血管扩张症等。
高危因素
下列因素是出现多发性肺结节的高危因素。
吸烟或曾有吸烟史。
存在肺部真菌、细菌、结核感染史。
既往患恶性肿瘤或有肺癌家族史。
有环境或高危职业暴露史，如经常接触石棉等。
合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化。
症状
多发性肺结节本身是一种病理改变，影像学表现为数量、大小、密度不等的阴影，有些患者可无临床症状，也有患者可出现不同的临床症状，但多表现为多发性肺结节的原发疾病症状。下面介绍几种常见原发病的症状，但不代表只有这些原发病和症状。
原发病症状
肺癌
咳嗽为早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳。
肺癌患者还可出现痰中带血或咯血、气短或喘鸣、胸痛、发热、消瘦等症状。
早期肺癌也可以没有症状，通过体检发现。
肺错构瘤
多数患者没有症状，有症状者常表现为咳嗽、咳痰、气短、胸痛、发热等症状。
肺结节病
表现为发热、疲乏、体重减轻、关节痛、胸痛、咳嗽、呼吸困难、咯血等症状。
肺结核
咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状。约1/3的病人有咯血，多数病人为少量咯血，少数为大咯血。结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，随呼吸运动和咳嗽加重。
发热为最常见的全身性毒性症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，次日清晨降至正常。部分病人有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。
类风湿关节炎
类风湿关节炎累及肺部时，可以形成多发的肺结节。
但类风湿关节炎更为常见的是肺外表现，如关节肿痛、晨僵、关节功能丧失等。
结节相关症状
结节本身损害肺部造成的症状，可能不如原发疾病症状明显，但也有可能发生。
咳嗽：可见于多发性肺结节侵犯支气管或继发感染时，可能伴有咳痰。
胸痛：见于结节累及胸膜或胸壁时，可产生胸痛。
呼吸困难：可见于结节不断增大、增多，压迫较大的支气管或者破坏了大量肺泡时。
咯血：当结节侵犯肺部血管时，患者可能出现咯血症状。
就医
如果体检发现多发性肺结节，或者出现前述相关症状，都建议就诊。
就医科室
呼吸内科
病情稳定者，若出现咳嗽、胸痛等症状，或通过体检发现结节者，可以就诊于呼吸内科。
胸外科
如体检发现多发性肺结节体积巨大、数量非常多，有可能需要进行手术或经过手术取样检查，可到胸外科就诊。
肿瘤科
长期抽烟、既往有肿瘤病史者，也可到就诊肿瘤科。
急诊科
情况危急、症状严重者，如出现大咯血、呼吸困难者，请及时到急诊科就诊，或者呼叫120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者多需行影像学检查，宜穿宽松无金属饰品的衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
症状最近有加重吗？
近期体重有无下降？
就诊前是否有发热？体温最高多少度？
还有其他的不舒服吗？
病史清单
以前有没有肺结核病、恶性肿瘤、肺结节病等疾病？
若有疾病，接受了哪些治疗？效果怎样？
家族中的人有出现过类似情况么？
具体做什么工作的？工作环境怎样？
是否吸烟？吸烟多少年？一天吸几根烟？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部X线片、胸部CT等。
其他：支气管镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙等。
免疫抑制剂：如环磷酰胺、霉酚酸酯等。
解热镇痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
抗感染药物：如左氧氟沙星、莫西沙星等。
诊断
诊断依据
医生根据患者临床表现、影像学检查结果可做出初步诊断。
病史
多发性肺结节患者可能有以下病史。
职业暴露史。
吸烟史。
慢性肺部疾病史。
个人和肿瘤家族史。
临床表现
体征：多发性肺结节通常无明确肺部体征。如为恶性肿瘤，部分患者可触及颈部、腋窝等部分肿大淋巴结。
实验室检查
血常规
如果白细胞和中性粒细胞增高，常常提示细菌感染性疾病。
炎性指标
伴有细菌感染时，降钙素原、C反应蛋白可出现不同程度升高，血沉加快，超过参考范围越多，常提示感染越严重。
血生化检查
主要是了解肝肾功能，用于评估患者身体状态，也有利于指导用药。
肿瘤标志物
病原学检查
痰涂片、痰培养等检查有助于寻找导致感染的呼吸系统病原体。
结核菌素试验、T-SPOT试验有助于筛查结核感染。
G实验、GM实验、曲霉菌IgG抗体检查对真菌的诊断有一定的借鉴作用。肺泡灌洗液、痰的NGS检测有可能更快地明确病原学。
影像学检查
X线
可用于多发性肺结节的初筛，但有些直径小于1 cm的结节在X线胸片上不能清晰显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。
CT
与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。最好进行胸部高分辨CT检查，可以明确毛玻璃结节性质。
胸部CT检查时，在结节处行病灶薄层扫描，能更好地显示肺结节的特征，也有助于进一步推断结节性质。
支气管镜检查
支气管镜检查可以直观的观察气道是否出现病变，有利于评估病情和进行鉴别诊断。
可采集气道分泌物、肺泡灌洗液送检病原学检查，有助于明确诊断。
可经支气管镜取样，用于肺活检，明确诊断。
胸腔镜
胸腔镜可以直接观察胸膜(脏层和壁层)表面是否有受累，可对胸膜及肺周围结节取样，用于活检，进一步明确病变性质。
病理检查
病理检查是明确多发性肺结节病因的金标准。
可以通过支气管镜、胸腔镜、外科手术等方式获取相应组织标本，进行病理检查，多能明确诊断。
诊断标准
肺部影像学发现直径≤30 毫米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，且数量≥2个，即可诊断多发性肺结节。
鉴别诊断
多发性肺结节的原因有很多，在进行鉴别诊断时，需要进行不同病因的鉴别，也需要与非结节性疾病鉴别。
与非结节性疾病的鉴别
主要是与一些能够引起影像学多个阴影的非结节性疾病进行鉴别，下面介绍两种常见疾病的鉴别。
肺大疱
相似点：二者可出现类似症状，或者都不表现出症状。进行胸部X线、胸部CT都可出现多个阴影。
不同点：肺大疱X线及胸部CT上表现为肺野内透亮度增高的薄壁空腔，腔内肺纹理稀疏，外周为孤立的头发丝样疱壁，肺大疱周围可有受压致密的肺组织阴影，偶尔疱腔内可见液平面。CT则更能清晰的显示肺大疱的范围，有助于鉴别。
肺脓肿
相似点：均可引起咳嗽、咳痰、发热等症状，进行胸部X线、胸部CT都可出现多个阴影。
需要注意的是，肺脓肿也可以继发于多发性肺结节。
多发性肺结节的病因鉴别
在初步判断肺内病灶确实是多发性肺结节后，还需要进行病因鉴别。
治疗
治疗目的：病因不同，治疗目的不同。感染性疾病所致多发性肺结节，治疗目的为根治、预防和减少复发。肺内肿瘤，治疗目的为控制病情，延缓病情进展，延长患者寿命，提高患者生活质量。
治疗原则：根据肺结节的不同原因，给予个体化的治疗方案。如肺结节被确诊为良性或恶性肿瘤，可考虑手术切除，并结合其他措施进行综合治疗；对于结核分枝杆菌感染、真菌感染引起者，分别给予抗结核、抗真菌治疗。
药物治疗
请在医生指导下使用，切勿自行用药
抗结核药
主要用于肺结核引起的多发性肺结节。
抗生素
主要是针对有感染症状的患者，并可预防继发感染。
抗真菌药
主要用于存在真菌感染的患者。
糖皮质激素及免疫抑制剂
常用糖皮质激素有泼尼松、甲泼尼龙等。
常用免疫抑制剂有环磷酰胺、霉酚酸酯等。
抗肿瘤药物
主要是治疗肺癌或转移性肺部肿瘤，根据病理检查结果选择合适的药物。
手术治疗
电视辅助胸腔镜手术
医生会在患者胸部做微小切口，并插入一根带有摄像头和光源的管子进行手术。具有视野广、创伤小、疼痛轻、术后康复快的特点，是目前主要的手术方式。
开胸切除术
对于位置比较深的肺结节，可能需进行开胸手术。
预后
治愈情况
良性多发性肺结节
感染所致的多发性肺结节，经过及时、合理、规范抗感染治疗，多数预后较好，可治愈。
对于多数肺内良性肿瘤，经过及时、合理的手术治疗后，多数可治愈。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肺结节病等炎性病变所致的多发性肺结节，经过合理的治疗后，通常可以控制病情，预后良好。
肺静脉畸形经过及时的手术或栓塞治疗，通常预后良好。
恶性肺结节
恶性肺结节（如肺腺癌）若得到及早的诊断和治疗，通常预后也较好，部分患者可达临床治愈。
若未进行有效的治疗可能危及生命。
危害性
肺结节得不到有效控制，可造成肺功能损害。
合并感染、结节转移时，也能对身体其他部位造成损害。
肺结节有恶性可能，若未进行有效的治疗可能危及生命。
日常
日常管理
饮食调理
宜采用清淡、易消化的食物。
宜多食新鲜蔬菜和水果，如西瓜、柑橘、梨等。
可以适当的进食高蛋白的食物，比如鸡蛋、牛奶、鸡肉、鱼、虾等。
忌食肥腻及辛辣刺激性食物。
生活管理
戒烟。
有呼吸困难时可采用半坐卧位或高枕卧位，避免造成气道压迫。
有痰液的患者应当及时咳出。
保证充足的睡眠，规律作息。
增强身体素质，适当的锻炼身体，促进疾病康复。
室内应该保持空气新鲜，注意通风，但避免直吹造成受凉感冒等。
病情监测
患者在家可自行观察咳嗽、咳痰等症状的变化，若症状加重，应该及时就诊。
对于已经出现肺功能下降、呼吸困难的患者，居家时可监测血氧饱和度，若血氧饱和度持续低于正常，也应该及时就诊。根据肺结节的病因不同，监测项目亦不同。
肺部肿瘤：需根据医嘱定期监测血常规、血肿瘤标记物、胸腹盆CT等评估病情。
炎症性疾病：需遵医嘱复查血尿常规、C反应蛋白、血沉、免疫球蛋白、胸部CT等项目。
随诊复查
多发性肺结节直径≤5 毫米者，建议在6个月随访胸部CT，随后行胸部CT年度随访。
对于多发性肺结节，至少1个病变直径>5 mm，但<10 mm，又没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，其后也应长期随访，但间隔期可以适当放宽。
如果直径超过10毫米，有时限制在8毫米，需非手术活检和（或）手术切除。
如果发现病灶变化，应调整随访周期；如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性局部切除变化明显的病灶。
如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。
除复查CT以外，还有可能需要复查血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原、肿瘤标志物等。
预防
多发性肺结节无法完全预防，但是下列措施可在一定程度降低发病风险。
戒烟，且避免生活中二手烟的刺激。
积极锻炼，保持身体健康。
雾霾天气外出应戴好防护口罩。
选择安全的装修材料，避免装修污染。
尽量避免工作中与粉尘等物质的接触，做好防护。
定期体检，及早发现肺部疾病，积极治疗。
百科内容仅供医学科普使用，不能作为诊断治疗依据，具体请遵医嘱。
目录
概述
病因
症状
就医
诊断
治疗
预后
日常
